Болезнь диффузных телец леви
Болезнь диффузных телец Леви является довольно редким для пациентов молодого и среднего возраста состоянием (около 4% всех причин деменции у молодых) . Это заболевание клинически проявляется сочетанием когнитивных расстройств, экстрапирамидных нарушений и психотической симптоматики в виде зрительных галлюцинаций, эпизодов возбуждения, спутанности. Для болезни диффузных телец Леви характерны флюктуации в выраженности когнитивных симптомов .

Для этого заболевания не характерно наличие тремора покоя, хотя ригидность и брадикинезия встречаются на развернутой стадии у 30%-50% больных. Среди других симптомов отмечается повышенная чувствительность к нейролептикам, миоклонии, ортостатическая гипотензия, частые падения и обмороки. При нейропсихологическом исследовании выявляются нарушения зрительнопространственных функций, речевые и мнестические расстройства, апраксия. Следует подчеркнуть, что мнестические расстройства не являются обязательным признаком ранних стадий заболевания, однако обычно проявляются при его прогрессировании. Нарушения особенно ярко проявляются при выполнении тестов на внимание, фронто-субкортикальные и зрительно-пространственные функции.

Гипотиреоз
Одной из причин когнитивных нарушений является гипотиреоз, который встречается в популяции в 0,2-2% случаев, причем у женщин в три раза чаще, чем у мужчин . Особенно подвержены этому заболеванию женщины в возрасте 40-60 лет . К гипотиреозу могут приводить различные причины, включая врожденные нарушения (гипоплазия или аплазия щитовидной железы), хирургическое удаление щитовидной железы, дисфункцию гипофиза, однако у взрослых наиболее часто он носит аутоиммунный характер (хронический аутоиммунный тиреоидит, который встречается у 3-4,5% лиц в популяции). Нарушают биосинтез гормонов щитовидной железы такие препараты, как амиодарон, сульфаниламиды, препараты лития. При этом в ряде случаев гипотиреоз может сопровождаться и другими эндокринными нарушениями. В значительной части случаев гипотиреоз связан с дефицитом йода. В тех областях, где имеется дефицит йода, заболеваемость гипотиреозом выше в 10-20 раз. Считается, что почти миллиард людей во всем мире имеют риск развития нарушений, связанных с дефицитом йода . Дефицит потребления йода имеется почти у 13% населения. В основном, это страны Азии и Африки, где в воде и пище йод отсутствует или его употребление в виде йодированной соли неадекватно. ВОЗ рекомендует суточное употребление йода в дозе 150 мкг - для взрослых, 200 мкг - для беременных и кормящих женщин и от 50 до 120 мкг - для детей. При суточном потреблении йода менее 50 мкг щитовидная железа начинает вырабатывать меньше гормонов, чем это требуется, что клинически проявляется гипотиреозом.

В патогенезе когнитивных расстройств при гипотиреозе определенное значение придается нейротрансмиттерным нарушениям, обусловленным, в частности, влиянием гормонов щитовидной железы на ацетилхолинергическую систему. В этой связи любопытно заметить, что патология щитовидной железы выявляется у 38% больных фронтотемпоральной деменцией, а гипотиреоз является фактором риска развития болезни Альцгеймера. Патогенетическое значение также имеют снижение мозгового кровотока, церебральная гипоксия, отек головного мозга и гипонатриемия. Влияние гормонов щитовидной железы на электролиты и артериальное давление осуществляется через ретикулярную активирующую систему. Следует заметить, что даже легкое снижение уровня гормонов щитовидной железы в крови может приводить к выраженным когнитивным нарушениям.

Гормоны щитовидной железы играют весьма важную роль в процессах развития нервной системы. В частности, при их дефиците при беременности у плода нарушается развитие нервной системы, что проявляется кортикальной гипоплазией, задержкой процессов миелинизации и замедлением образования церебральных сосудов. Если не проводится коррекция гипотиреоза в раннем постнатальном периоде, эти изменения становятся необратимыми. Однако если гипотиреоз возникает у взрослых, то изменения со стороны нервной системы носят менее выраженный характер и обычно подвержены обратному развитию на фоне лечения.

Среди наиболее частых клинических проявлений гипотиреоза следует отметить утомляемость, общую слабость, сонливость, снижение аппетита, увеличение веса и нарушение толерантности к низкой температуре окружающей среды. Больные часто предъявляют жалобы на запоры, мышечные боли и боли в суставах, и особенно - головную боль (следует заметить, что головная боль часто регрессирует на фоне адекватной заместительной гормональной терапии гипотиреоза). Все эти симптомы весьма неспецифичны, и нередко гипотиреоз диагностируется через месяцы и даже годы от момента появления его первых симптомов. У больных гипотиреозом снижается потоотделение, кожные покровы становятся сухими. Меняется волосяной покров на туловище вплоть до полной его потери, особенно в лобковой области и по наружной трети бровей. Отмечается отечность кистей и стоп. Меняется внешний вид больных, что в немалой степени связано с отечностью век и лица. Довольно характерны такие нарушения, как осиплость голоса и расстройства артикуляции, что обусловлено инфильтрацией глюкозаминогликаном голосовых связок и языка. Пульс часто снижается до 60 ударов в минуту и реже. Может отмечаться расширение границ сердца, однако сердечная недостаточность развивается редко. По данным эхокардиографии может выявляться перикардиальный выпот. На этом фоне может происходить усугубление (или возникновение) стенокардитических болей. Следует заметить, что характерная для гипотиреоза гиперхолестеринемия увеличивает риск развития сосудистых заболеваний. При гипотиреозе у женщин нередко отмечаются обильные месячные и бесплодие.

Когнитивные и психические нарушения могут варьировать от замедленности психических функций и легких мнестических расстройств (в ряде случаев напоминающих начальные проявления болезни Альцгеймера) до тяжелых психотических нарушений, протекающих с иллюзиями и галлюцинациями. В тяжелых случаях больные становятся апатичными, скорость психических процессов резко снижается, замедляется речь. В нейропсихологическом статусе помимо нарушений памяти и внимания выявляются расстройства конструктивного праксиса и зрительнопространственных функций. Для этой категории больных характерны апноэ во сне, как центральные, так и периферические, при этом во втором случае можно получить улучшение на фоне заместительной гормональной терапии.

Кретинизм, термин, который был предложен еще в начале XIX в. для обозначения тяжелой энцефалопатии при гипотиреозе, может развиваться в раннем детском возрасте, даже с момента рождения - в случаях врожденного отсутствия щитовидной железы, при врожденных нарушениях метаболизма, дефиците йода во время беременности или в раннем послеродовом периоде. Однако его начало может быть отсрочено, что, возможно, обусловлено получением гормонов от матери. Распространенность врожденного гипотиреоза значительно уменьшилась, что обусловлено ранней диагностикой и адекватной терапией. Однако исследования у подростков показали, что в случае врожденного гипотиреоза, даже леченного правильно, в последующем сохраняются нарушения памяти, внимания и зрительно-пространственных функций. Следует заметить, что легкие случаи энцефалопатии, связанные с дефицитом йода, в настоящее время отмечаются почти у 50 млн. детей во всем мире, приводя в среднем к снижению IQ на 15 баллов. В когнитивной сфере у этой категории больных выявляются нарушения кратковременной памяти и внимания, апатия, сонливость, депрессия, а также нарушения поведения. В патогенезе неврологических нарушений при кретинизме играет роль и сопутствующий дефициту йода дефицит селена. У больных кретинизмом помимо задержки психического развития обычно выявляются снижение веса, патология развития зубов, истончение языка, выступающая брюшная стенка, обычно с наличием пупочной грыжи, и костные аномалии. В неврологическом статусе также часто выявляется глухота, пирамидная и иногда экстрапирамидная симптоматика, страбизм. Пирамидная симптоматика в виде мышечной ригидности чаще выявляется в нижних конечностях, часто отмечается оживление коленных рефлексов. К сожалению, терапия при уже развившемся кретинизме с неврологическими нарушениями малоэффективна, поэтому так важно начинать лечение L-тироксином сразу после рождения ребенка.

Диагностика гипотиреоза проводится на основании анамнестических данных, результатов клинического исследования и выявления низкого индекса свободного тироксина. Диагностика первичного гипотиреоза проводится на основании выявления повышенного уровня ТТГ. Для вторичного (связанного с дисфункцией гипофиза) и третичного (связанного с дисфункцией гипоталамуса) гипотиреоза характерно наличие низкого уровня ТТГ в сочетании с низким уровнем Т3 и Т4. При этом проведение дифференциального диагноза между вторичным и третичным гипотиреозом представляет сложную задачу и не всегда возможно. С этой целью используется тироид-релизинг-стимуляционный тест. Он заключается в введении внутривенно 400 мкг тироид-релизинг гормона с определением уровня ТТГ в сыворотке крови исходно и через 30 и 60 минут после введения. В норме уровень ТТГ возрастает в два раза по сравнению с исходным уровнем. Это свидетельствует о нормальном функционировании гипофиза и позволяет заподозрить дисфункцию гипоталамуса как причины гипотиреоза. Еще одним методом, помогающим в дифференциальной диагностике этих двух состояний, является проведение МРТ головного мозга с детальной оценкой гипофиза и гипоталамуса.

Гипергомоцистеинемия
Гомоцистеин является серосодержащей аминокислотой, не входящей в состав белков, повышению уровня которой в последнее время уделяется особое внимание в связи с возможностью развития атеротромботических церебральных, кардиальных и периферических сосудистых нарушений, а также нейродегенеративных процессов (болезни Альцгеймера).

В норме гомоцистеин метаболизируется двумя путями - с образованием метионина и цистатиона; в качестве кофакторов ферментов, участвующих в этих реакциях, выступают витамин В12, фолиевая кислота и витамин В6. На уровень гомоцистеина влияет содержание витаминов В12, фолиевой кислоты и В6, а также генетические факторы (мутации в гене, кодирующем фермент метилентетрагидрофолатредуктазу, один из ключевых ферментов в обмене метионина), возраст, пол (у молодых мужчин уровень гомоцистеина несколько выше, чем у молодых женщин), использование заместительной терапии в постменопаузальном периоде у женщин (снижает уровень гомоцистеина), состояние экскреторной функции почек, использование диуретиков, уровень белков в сыворотке крови. По некоторым данным влияние мутации в гене, кодирующем фермент метилентетрагидрофолатредуктазу, на уровень гомоцистеина в сыворотке крови наиболее значительно при сопутствующем дефиците витамина В12 и рибофлавина.

Гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска развития повторных инсультов, а также очаговых и диффузных изменений белого вещества головного мозга. Кроме того, у лиц с высоким уровнем гомоцистеина в сыворотке крови более значительно выражены церебральная атрофия и атрофия гиппокампа. Повышение уровня гомоцистеина в сыворотке крови приводит к увеличению риска развития как сосудистой деменции, так и болезни Альцгеймера, что может свидетельствовать о наличии общих патогенетических механизмов развития этих заболеваний. При этом у больных с сосудистой деменцией повышение уровня гомоцистеина встречается чаще, чем у пациентов с болезнью Альцгеймера. Еще одним подтверждением значения гипергомоцистеинемии как одного из ведущих факторов развития сосудистых нарушений при болезни Альцгеймера, является связь повышенного уровня гомоцистеина у данной категории больных с развитием выраженного лейкоареоза, особенно в глубинных отделах полушарий головного мозга.

В основе развития когнитивных нарушений при гипергомоцистеинемии лежит несколько механизмов - церебральная микроангиопатия, эндотелиальная дисфункция, оксидантный стресс, увеличение нейротоксичности бетаамилоида и апоптоз. Гомоцистеиновая кислота, метаболит гомоцистеина, обладает эксайтотоксическими свойствами, стимулируя NMDA-рецепторы. При этом происходит избыточное поступление ионов кальция в клетки и образование большого числа свободных радикалов. Ситуация еще больше усугубляется, поскольку воздействие гомоцистеина на сосуды приводит к церебральной ишемии, гипоксии и повреждению нейронов. В частности, на фоне повышения уровня гомоцистеина в сыворотке крови развивается оксидантный стресс, приводящий в свою очередь к повреждению стенок сосудов, пролиферации сосудистых элементов и развитию протромботического состояния. В процессе развития оксидантного стресса особое значение придается усилению перекисного окисления липидов низкой плотности. Повышаются агрегационные свойства тромбоцитов. Все это приводит к развитию клинически явных и асимптомных церебральных инфарктов.

Дефицит витамина В12
Витамин В12 (цианкобаламин) содержится преимущественно в продуктах животного происхождения - мясе, молоке, яйцах. Даже строгая вегетарианская диета не приводит к его дефициту, поскольку необходимая для человека суточная доза составляет всего 5 мкг. Для абсорбции витамина В12 необходим внутренний фактор - белок, который синтезируется париетальными клетками желудка. Нарушение всасывания, обусловленное недостатком внутреннего фактора, является наиболее частой причиной дефицита витамина В12.

Неврологические нарушения при В12-дефицитном состоянии, включая деменцию, другие психические расстройства, фуникулярный миелоз и полиневропатию, примерно у 15% больных могут протекать без характерных гематологических изменений.

Одним из первых симптомов является парестезии в конечностях (обычно в ногах), затем присоединяется пошатывание при ходьбе. Нередко у пациентов отмечается диспепсия. У некоторых больных возможно развитие симптоматики, обусловленной вегетативной дисфункцией - учащенные позывы на мочеиспускание, недержание мочи и кала, импотенция. В большинстве случаев вышеуказанная симптоматика прогрессирует на протяжении недель или месяцев. При внешнем осмотре выявляется довольно характерная лимонно-желтая окраска кожных покровов и глоссит. Для деменции, обусловленной дефицитом витамина В12, характерно быстрое прогрессирование с преходящими эпизодами возбуждения, спутанности, депрессией. В неврологическом статусе у больных может выявляться симптоматика, обусловленная поражением периферических нервов или спинного мозга, положительный симптом Лермитта (почти у 20% больных). Характерным для В12-дефицитных состояний является снижение глубокой чувствительности в нижних конечностях, положительная проба Ромберга. Двигательные нарушения обусловлены поражением пирамидных путей, более выражены в ногах и варьируют по своей выраженности от легкой слабости и гиперрефлексии до спастической нижней параплегии. Однако глубокие рефлексы на нижних конечностях нередко снижены или отсутствуют, что связано с наличием полиневропатии. Полиневропатия носит смешанный характер - поражаются и аксоны, и миелиновая оболочка нервов. Также у больных может отмечаться снижение остроты зрения, скотомы и атрофия зрительных нервов. При этом изменения зрительных вызванных потенциалов могут отмечаться даже в отсутствие клинических проявлений зрительных расстройств. Среди редких симптомов следует упомянуть стволовые и мозжечковые нарушения, а также обратимые коматозные состояния. Сама по себе деменция, обусловленная дефицитом витамина В12, патогномоничных клинических проявлений не имеет. В диагностике помогает выявление мегалобластной анемии, снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови (N 162-694 пмоль/л).

Деменция отмечается у 4-16% больных пернициозной анемией [27]. Почти у 20% больных с неврологическими нарушениями ни анемии, ни макроцитоза не выявляется. У более чем 90% больных с дефицитом кобаламина выявляется повышение уровня гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. У 60-90% больных также выявляется наличие антител в сыворотке крови к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору.

Нередко выявляются изменения зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов, а по данным ЭМГ у 80% больных отмечается аксональная полиневропатия. Одним из проявлений В12-дефицитной деменции является легкая церебральная атрофия, что подтверждается данными методов нейровизуализации.

Сведения о потенциальной обратимости обусловленной дефицитом витамина В12 деменции противоречивы и основаны на небольших по объему исследованиях, однако в ряде случаев, особенно при негрубой выраженности когнитивного дефекта (недементных когнитивных расстройствах), возможно полное или существенное восстановление.

Дефицит фолиевой кислоты
Еще одной причиной развития деменции (и депрессии) является дефицит фолиевой кислоты. Несмотря на сходный характер церебральных нарушений при дефиците фолиевой кислоты и дефиците витамина В12, считается, что с дефицитом фолиевой кислоты в большей мере связано развитие депрессии, чем деменции.

Фолиевая кислота содержится преимущественно в свежих фруктах и овощах, а также в печени. Рекомендуемая суточная доза составляет 200 мкг, минимальная - 50 мкг. Значительная часть пациентов с дефицитом фолиевой кислоты - это больные алкоголизмом, у которых также имеется дефицит других витаминов и алиментарные расстройства. Нередко причиной развития этого состояния является недостаточно сбалансированная диета или нарушения всасывания. Еще одной причиной недостатка фолиевой кислоты является длительное использование антиконвульсантов, особенно фенитоина и фенобарбитала .

У большинства пациентов с дефицитом фолиевой кислоты выявляются только гематологические изменения - без какой-либо неврологической симптоматики. Однако высказываются и иные суждения, согласно которым почти в 2/3 случаев мегалобластной анемией вследствие дефицита фолиевой кислоты также отмечаются психоневрологические нарушения, сходные по своим проявлениям с нарушениями у больныханемией вследствие дефицита витамина В12. При дефиците витамина В12 чаще встречается подострая комбинированная дегенерация спинного мозга и полиневропатия, а при дефиците фолиевой кислоты - депрессия. Степень анемии при дефиците фолиевой кислоты слабо коррелирует с наличием нарушений со стороны нервной системы. Одним из неспецифичных проявлений дефицита фолиевой кислоты является церебральная атрофия, оцениваемая прижизненно при помощи методов нейровизуализации. Кроме деменции у больных может наблюдаться апатия.

Дефицит никотиновой кислоты
Дефицит никотиновой кислоты или ниацина (последний термин был предложен для того, чтобы подчеркнуть отличие никотиновой кислоты от алкалоида никотина), обусловленный алиментарными причинами или алкоголизмом, приводит к развитию пеллагры (от итал. pelle agra - грубая или шершавая кожа). К пеллагре также может приводить дефицит предшественника ниацина триптофана. В патогенезе пеллагры, помимо дефицита никотиновой кислоты, возможно, играет роль дефицит витамина В6. В настоящее время пеллагра встречается существенно реже, чем в начале XX века, что обусловлено повсеместным добавлением витаминов к хлебу. В основном она отмечается при алкоголизме и на фоне терапии туберкулеза изониазидом. В последнем случае причиной развития пеллагры является недостаток пиридоксина, необходимый для перехода триптофана в никотиновую кислоту.

Для пеллагры характерно поражение преимущественно трех систем - желудочно-кишечного тракта, кожи и нервной системы (синдром «трех Д» - диарея, дерматит, деменция). В ряде случаев, особенно при остро возникшем дефиците никотиновой кислоты или пеллагре при алкоголизме, это заболевание может протекать без клинически явных желудочнокишечных и кожных проявлений - у этих больных отмечаются только нервно-психические расстройства. Отмечается, что развернутая картина триады синдромов, характерных для пеллагры, имеется лишь у 22% больных.

Клиническая картина пеллагры не ограничивается «тремя Д». Помимо диареи могут отмечаться такие явления, как стоматит, глоссит, боли в брюшной полости, анемия и анорексия. Кожные проявления пеллагры варьируют от эритемы до развития красноватобурых участков гиперкератоза, наиболее часто на лице, грудной клетке и тыльной стороне кистей и стоп. Отмечается, что поскольку дерматит при пеллагре носит фотосенситивный характер, то он может не проявляться, если пациент постоянно находится в замкнутом помещении.

Неврологические нарушения при пеллагре не носят специфический характер, поскольку помимо дефицита ниацина в их основе могут лежать и другие причины, как, например, при алкоголизме. На начальных этапах заболевания у больных могут отмечаться флюктуирующие по выраженности нарушения памяти, внимания, возбуждение или апатия, депрессия, которые при прогрессировании процесса могут сменяться психотическими расстройствами с галлюцинациями, делирием и возникновением комы. Кроме того, в неврологическом статусе может выявляться диплопия, дизартрия, дисфагия, ретробульбарный неврит и поражение других черепных нервов (периферический парез VII пары, поражение VIII пары), паркинсонизм, тремор, атаксия, пирамидная симптоматика (положительный рефлекс Бабинского, спастика), миоклонии (в основном в мышцах лица и верхних конечностей) и аксиальные рефлексы. В редких случаях возможно возникновение спастического парапареза и сенсорных расстройств, обусловленных поражением боковых и задних столбов спинного мозга. Довольно характерны для энцефалопатии при пеллагре паратонии, минимально выраженные в шее и максимально -в конечностях. У больных могут выявляться признаки полиневропатии, хотя, возможно, полиневропатия в этих случаях обусловлена сопутствующим дефицитом тиамина.